SYD「全国青年ボランティア・アクションin福島」申し込みフォーム

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※ここに記載された氏名、住所(市町村名まで)、学校名学年又は勤務先名は、参加者名簿に掲載し活動地及び関係者に配布する予定です。
掲載していけない情報は、通信欄に記入してください。


《お申し込み者情報》

氏 名*
例)修養 花子
フリガナ*
例)シュウヨウ ハナコ
性 別*
※いずれかにチェックを入れて下さい
生年月日*
西暦
年齢
血液型*
RH
郵便番号*
例)000-0000郵便番号検索
住 所*

例)東京都渋谷区千駄ヶ谷0-00-0

自宅番号*

例)00-0000-0000

携帯電話番号*
例)000-0000-0000 ※連絡のつく番号をお願いします
FAX番号
例)00-0000-0000
控えの有無
控えを送る
E-mail
例)aaa@aaa.aa.jp
(*控えを送る場合は必要です)
E-mail(確認用)
勤務先または学校名・学年 *
年生
これまでの参加状況
参加回数回以上
子ども自然体験キャンプ
冬期子ども自然体験キャンプ
子ども週末体験実践活動
全国自然体験リーダー養成キャンプ
青年ボランティア・アクションinフィリピン
青年ボランティア・アクションin福島
青年ボランティア・ゼミナール
その他
アンケート
必ずどちらかを○で囲んでください。
する予定しません
B全国青年ボランティア・フォーラム〈10月7日(土)〜9日(月・祝))に参加


保護者氏名未成年必須*
例)修養 団男
推薦者名(推薦を得た人)*
例)ボランティア部顧問 修養 門三※推薦理由は下記、応募の理由にご記入ください。
緊急連絡先*
氏名
住所
電話
携帯電話
続柄
最寄駅*
最寄駅名例)泊港(バス停)、代々木駅、函館駅
路線名例)JAL ANA、JR、総武線
経由例)那覇空港、羽田空港、品川駅
応募の理由*通信欄、自己PR欄です。必ず書いてください!
最終確認です*
スタッフ・リーダーの指示に従い、
すべての活動に積極的に参加し、目的達成のために全力を尽くすことを誓い、申し込みいたします。